L’onicomicosi è una malattia delle unghie che può manifestarsi  con variazione dello spessore, del colore e della forma dell’unghia. Gli agenti eziologici che causano ne lo sviluppo sono i funghi, in particolare i dermatofiti, lieviti e non dermatofiti.

• • Dermatofiti ( Trichophyton , Microsporum, Epidermophyton, ecc. )sono i principali responsabili dell’onicomicosi (80% deicasi), sono organismi che aderiscono alle cellule epiteliali, danneggiando la cheratina a livello di cute e annessi cutaneiattraverso la produzione di enzimi litici come cheratinasi, elastasi, lipasi e proteasi. Questi organismi si ritrovano sulle superficie dei pavimenti di piscine, bagni pubblici, ecc.

  • Lieviti circa il 5-17% delle infezioni ungueali è provocata da questi funghi; in questi casi, il 70% delle volte il patogeno responsabile della micosi appartiene al genere Candida, tuttavia il più delle volte questo lievito è responsabile di micosi alle unghie della mano.

  • Non Dermatofiti: a questa classe appartengono organismi diversi (Scytalidium sp., Aspergillus sp., Fusarium sp., Hendersonula, Scopulariopsis) causa dal 3 al 5% dei casi di onicomicosi.

INICIDENZA

Il tasso d’incidenza dell’onicomicosi sulla popolazione mondiale va dal 2 al 18% e solo in Italia 7 milioni e mezzo di persone ne sono affette. La micosi risulta più frequente nelle persone che già presentano patologie a carico di cute e unghie (es. psoriasi, tinea pedis), nei maschi, nei fumatori, nei diabetici, nei pazienti con patologie vascolari periferiche o che presentano una familiarità. Il tasso d’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età, nei maschi la presenza di testosterone sembra  incentivare lo sviluppo della patologia mentre nella donna gli estrogeni esplicherebbero un effetto protettivo, questo spigherebbe un aumento della patologia nelle donne in menopausa.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Le principali manifestazioni cliniche dell’onicomicosi sonoquattro:

1. ONICOMICOSI SUBUNGUEALE DISTALE-LATERALE, è la forma più comune di cui i principali responsabili sono i Dermatofiti

2. ONICOMICOSI SUPERFICIALE BIANCA, è un’infezione della superficie dell’unghia causata principalmente da dermatofiti seppur in alcuni casi può essere indotta da non-Dermatofiti. Questo tipo di micosi è molto frequente nei malati di AIDS.

3. ONICOMICOSI SUBUNGUEALE PROSSIMALE, questa è la forma meno comune ed in questo caso l’infezione si instaura nella matrice al di sotto dell’unghia, generalmente colpisce le unghie delle mani ed è provocata principalmente dalla Candida, nei pazienti malati di AIDS può essere provocata anche da Dermatofiti.

4. ONICOMICOSI CON TOTALE DISTROFIA DELL’UNGHIA, questa forma comporta una totale e completa distruzione della lamina ungueale ed è generalmente provocata da Dermatofiti.

DIAGNOSI

Fondamentale per una corretta scelta della terapia da adottare in caso di onicomicosi è la diagnosi. Non basta riscontrare la presenza del fungo, ma bisogna anche individuare il tipo di fungo responsabile della micosi poiché non tutti gli organismi sono sensibili agli stessi farmaci. Molto importante è inoltre non confondere la micosi con altre patologie dell’unghia quali la psoriasi, l’onicodistrofia traumatica, le dermatiti da contatto (possono indurre ipercheratosi simile a quella indotto dall’onicomicosi), sindrome dell’unghia gialla o tumore del letto dell’unghia.

TERAPIA

Alla base di un trattamento efficace dell’onicomicosi non c’è solo l’aspetto farmacologico, ma anche la corretta cura del piede. Il paziente deve evitare traumi al piede, indossare scarpe comode, a punta larga e con un tacco basso, indossare le ciabatte in piscina quando si lava nelle docce comuni, deve lavare bene i piedi, anche tra le dita e asciugarli completamente. Un’accurata pedicure può ridurre i traumatismi  derivanti dall’ispessimento delle unghie (ad es. durante la deambulazione). Le unghie devono essere tagliate corte e levigate se sono ipertrofiche, sia per prevenire traumi alla cute circostante che per ridurre la quantità di tessuto infetto. Nei soggetti asintomatici e negli anziani (più esposti al rischio di effetti indesiderati del trattamento farmacologico), se non risulta compromessa la qualità di vita, le misure igieniche generali possono essere sufficienti e più che appropriate.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA

L’onicomicosi può essere affrontata  sia mediante un approccio locale che sistemico, la terapia topica si predilige negli stadi precoci delle onicomicosi distali o laterali, nel caso di onicomicosi bianca superficiale e nel caso in cui la terapia sistemica sia controindicata o rifiutata dal paziente.

LA TERAPIA LOCALE

Le principali molecole utilizzate per la terapia locale sono: amorolfina al 5% (Onilaq, Locetar), tioconazolo al 28% in sol. (Trosyd), Urea 40% (Canespro), Ciclopirox 2% sol. (Batrafen smalto); ad esse si aggiungono altri dispositivi a base di acidi che modificando il pH dell’unghia, alterando la crescita del fungo (Excilor, Nailner). Nel caso dell’amorolfina abbiamo  a che fare con una molecola che, come nel caso degli azoli (tioconazolo), altera la membrana cellulare del fungo andando ad interferire con la sintesi del principale sterolo di membrana, l’ergosterolo. Nel caso dell’amorolfina il meccanismo specifico prevede l’inibizione dell’enzima ∆14-reduttasi e della ∆8-∆7 isomerasi, mentre nel caso degli azoli l’inibizione coinvolge la 14α-demetilasi.

L’amorolfina è un fungicida attivo su dermatofiti, lieviti e muffe; il suo utilizzo prevede l’applicazione 1-2 volte a settimana sull’unghia pulita e limata, il trattamento ha una durata di circa 9-12 mesi per la micosi del piede e di circa 6 mesi per quella della mano. Il tioconazolo ha anch’esso un’ampio spettro d’azione è efficace su dermatofiti e lieviti, in questo caso la soluzione va applicata sull’unghia infetta e sulla cute circostante 2 volte al giorno per un periodo che va dai 6 ai 12 mesi. Il trattamento con urea 40% è molto diverso poiché in questo caso si va a digerire la parte dell’unghia infetta mediate l’applicazione della crema e successivamente si procede all’applicazione di un prodotto antimicotico (es: Bifonazolo1%). I tempi variano dai 21 ai 41 giorni. Il ciclopirox è in grado di chelare cationi metallici polivalenti, come Fe3+ e Al3+, ciò provoca l’inibizione di diversi enzimi, portando ad un’alterazione delle normali funzioni cellulari, dei processi di trasporto elettronico mitocondriale e della produzione di energia. Il ciclopirox è in grado, inoltre, di modificare la membrana plasmatica dei funghi, portando ad un’alterazione della struttura interna. Il ciclopirox inoltre possiede un’attività antinfiammatoria correlata all’inibizione della 5-lipossigenasi e della ciclossigenasi. La soluzione va applicata inizialmente 1 volta al giorno e successivamente 1 volta a settimana, prima di ogni applicazione va rimosso accuratamente il residuo precedente. Il trattamento prevede una durata di circa 6 mesi. Infine esistono dei dispositivi (penne) per curare la micosi delle unghie come Excilor (a base di acido acetico e di lattato di etile per cambiare il pH dell’unghia) o Nailner (a base di lattato di etile, di lavanda, albero del tè,…). Il prodotto va applicato 2 volte al giorno (mattina e sera). Per ottenere dei buoni risultati, il trattamento deve essere applicato per almeno 3 mesi. Si consiglia di proseguire il trattamento fino alla guarigione completa dell’unghia. Nonostante esistano diverse possibilità di trattamento, l’efficacia della terapia topica non sempre è soddisfacente, nel caso di trattamenti con ciclopirox, si registra una percentuale di fallimento molto elevata (61% circa), mentre nel caso di trattamenti a base di amorolfina o tioconazolo la percentuale di guarigione è molto simile e si aggira tra il 50 e il 60%. Il trattamento della micosi dell’unghia (soprattutto quella dei piedi) richiede spesso molto tempo, da 12 a 18 mesi, ossia, il più delle volte, il tempo necessario affinché l’unghia ricresca per intero e di conseguenza il trattamento risulti efficace al 100%.

LA TERAPIA SISTEMICA

Nel caso di terapia sistemica due sono i principi attivi utilizzati oggi, la terbinafina e l’itraconazolo, queste molecole hanno ormai soppiantato altre sostanze quali ketoconazolo o griseofulvina, poiché risultano avere un’attività più mirata e perché permettono una notevole riduzione della durata del trattamento ( da 10-18 mesi a 3-6 mesi) riducendo così di conseguenza il rischio di effetti avversi.

La Terbinafina è un allilammina che agisce inibendo l’enzima squalene epossidasi provocando così sia il blocco del processo di sintesi dell’ergosterolo che un eccessivo accumulo di squalene all’interno della cellula il quale esercita, a concentrazioni troppo elevate, un effetto tossico per la cellula micotica. Questo principio attivo può tuttavia essere utile solo nel trattamento di infezioni sostenute da Dermatofiti, il trattamento prevede la somministrazione di 250 mg/die per un periodo di circa 3 mesi nel caso di micosi delle mani e per 3-6 mesi nel caso di micosi di piedi. La terbinafina presenta un buon assorbimento dopo somministrazione orale ed un elevato legame alle proteine plasmatiche, le principali reazioni avverse coinvolgono il sistema gastrointestinale.

L’itraconazolo appartiene alla famiglia dei triazoli, la sua azione si estende sia a Dermatofiti che ai lieviti. Presenta un buonassorbimento orale, grazie alla sua elevata lipofilia, ciò comporta un’elevata affinità per i tessuti cheratinizzati e ciò determina un’elevata concentrazione del farmaco nell’unghia e spiega la sua efficacia nel trattamento dell’onicomicosi, la lipofilia determina inoltre un’eliminazione più lenta che determina la capacità del farmaco di esercitare il suo effetto terapeutico anche se la sua somministrazione è discontinua. Il trattamento prevede la somministrazione di 200 mg/die per 3 mesi, oppure si può scegliere di adottare un regime “pulsato” in cui 200 mg vengono somministrati 2 volte al giorno per 7 giorni a cui fanno seguito 3 settimane  di sospensione, questo ciclo va ripetuto per 2 mesi nel caso della micosi delle mani e per 3 mesi nel caso del piede. I due schemi di somministrazione sono sovrapponibili per quanto riguarda l’efficacia del trattamento. Gli effetti avversi legati all’utilizzo dell’itroconazolo per via sistemica prevedono nausea, dolore addominale, costipazione e danni epatici. Molto importante è inoltre considerare l’interazione di questa molecola con gli enzimi microsomiali CYP450 e nello specifico l’interazione si instaura con l’isoforma 3A4, ciò comporta il rischio di interazione con un vasta gamma di farmaci (sulfaniluree, H2 antagonisti, Warfarin, digossina, succo di pompelmo, ecc.) è perciò molto importante tenere in considerazione questo aspetto nel momento della scelta della terapia. Per quanto riguarda l’efficacia clinica dei due trattamenti ciò che emerge è che la terbinafina produce percentuali di guarigione più elevate dell’itraconazolo  (76% vs 60%) nel caso di infezioni sostenute da Dermatofiti. La percentuale di recidive è anche in questo caso a favore della terbinafina (21% vs 48%). Nel caso in cui si scelga una terapia combinata terbinafina-itraconazolo, quello che si osserva è un aumento dell’eradicazione micologica mentre resta invariato, rispetto alla monoterapia, il tasso di guarigione clinica (aspetto dell’unghia).

COSTI

I costi legati alla cura dell’onicomicosi non sono trascurabili: sebbene la terapia orale sia a carico del SSN, quella locale è a totale carico del paziente. La spesa varia in funzione del farmaco scelto e della durata del trattamento, tuttavia la spesa va da un minimo di 70 ad un massimo di 450 euro.